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附子的临床应用体会  

2011-07-13 20:09:22|  分类: 火神流派 |  标签: |举报 |字号 订阅

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附子的临床应用体会

提要:附子被历代医家视为补火要药,明?张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,即治病保命要药。古今火神派医家都称附子"为百药之长",一语道尽附子重要性。但附子大热,药性峻烈,而且有毒,应用起来不无顾忌。

一、附子的临床应用指征:
        恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解,尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机,对附子的应用提出了三条辨证依据,本人在临床基本以此为宗旨。
1、辨脉:

        以"脉硬有汗"为特征。少阴寒化证是心肾阳虚,寒邪偏盛,通常以"脉徽细"或"脉沉而微细"为主要脉象。而"脉硬"是指脉紧,与太阳病寒邪在表,脉紧无汗相反,脉紧有汗,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云:"病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。"因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危证,较 "脉微细"为甚,应急用附子回阳救逆。
2、辨舌:

        以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤,表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳,色紫棕如劫津状,是肾阳虚衰,津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云:"(舌)干燥者,阳虚不能化津上润也。"而非阳证热盛,津液受劫的舌色干绛,故可用附子温阳化津。
3、辨汗:

        以"肌肤津润"为特征,少阴寒化证,肌肤津润汗出,是阴盛阳衰,虚阳外越之象。若大汗淋漓,发润肤凉是阳气将脱之危候,不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下,急下附子同阳固脱,方有生机。 
        恽氏认为少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者,即属难治,有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段:第一、腕背与手背先冷,此为亡阳之征兆;第二、手腕肤凉,全手皆凉,此为亡阳之证,用附子最有效;第三、四肢逆冷,冷过肘膝,此为亡阳危侯,急进附子,犹可转机;第四,体温外散,肌肤冷,涣汗出,此时阳气已绝,再用附子难以挽'回。笔者认为,这些经验十分宝贵。以上各家各有见地,综合一下,笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。
二、用药剂量:
        张仲景用附子,生者用于回阳救逆,炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量,一般用一枚,中等量二枚,最多则用三枚。按一枚20~25克计算,也不过80克左右。 四川王渭川先生认为:"熟附片必用至60克方有疗效。"
        火神派诸家用附子多为大剂量,祝味菊用附子少则12~15g,多则30g。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在30克以上,尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人,多至100g、200g、300g,最多用至450g,笔者先前作过介绍。其附子用量用150克,顽疾痊愈。确有过人胆识,在云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍:"目前云南习用附子往往是大剂量(100~250克),且煎煮时间达四、五小时。" 但王慕尼本人却"与此相反",行医迄今近五十年,每用附子都基本上是小剂量(10-20克),冷水快速煨,临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其理由是考仲景运用附子,最大剂量是"附子三枚",按一枚20~25克计算,也不过80克左右;中等量二枚;一般量是一枚 (《长江医话》) ,本人在临床基本以此为宗旨,是小剂量(10-20克),不同的是必须煎煮1小时以上。
三、常用配伍:
       四逆汤是以附子为主的代表方剂,附子与干姜、甘草配伍,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低。此是附子的最重要配伍,又称"仲景附子配伍法"。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时,最常见的配方就是四逆汤,吴佩衡更经常加入肉桂,称为"回阳饮" 。
       唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。
        宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。张景岳依"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷"之旨,创右归饮、右归丸,将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍,被推为调节阴阳的代表方剂。
        明、陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,还有麝香,增强了温通开窍作用。 王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。 本人在临床以此为宗旨,基本方以附子、干姜、肉桂、炙甘草、青(陈)皮等配伍,

        四、附子煎法:
         吴佩衡用附子必久煎3小时后先尝,半小时后不麻口,才与它药同煎服之。他用附子特点有三:一是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;三是久煎(大剂量煎3个小时以上)。
四川龚志贤:"附子重在煮透,煮至入口不麻,就无毒性反应了。余用制附片30克以上者,必须先先煮一小时,用量在60克者必须先煮2小时,以上以入口不麻为度。"
        刘民叔:"炮用附子,先煎一时;生用附子,先煎三时,必依时煎足,否则发麻,令人不安。"在强调运用附子治痿的同时,提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间,认为"已成痿壁?者,再以清凉为治,即可碍阳明运化之机,致生气日促,痿疾难愈矣。"
大剂量用附子,必须先煎1~3小时以上,再入它药同煎,这已经成为多数医家共识。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》) 
          云南楚雄州中医院王慕尼先生也认为:附子煎法仲景虽未明训,但联系整个《伤寒杂病论》262方,用今天的话说也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人,在这紧急情况下,再煮四、五小时又怎能救急?王氏经验是,附子的剂量以年龄分四个等级,2~5岁用5克,6~9岁用10克,1 0~15岁(及60岁以上)用15克,16岁以上成人用20克。凡用附子的方剂,附子均与其他药同时下锅,加冷水用中火煎煮15~20分钟后,即可服第一次,以后二、三、四次的煎服法依然同上,为了急救方便,可先服粉剂,继服汤剂加粉剂。具体步骤:将附片用细砂炒炮,研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人,急将附片粉5克开水冲服,与此同时另用复方煎剂回阳固脱,益气救急,这是治疗急证的有效方法 (《长江医话》"附子煎药方法谈") 。
五、注意事项:
        研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1~2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。
六、怎样避免附子中毒?

1.必须用炮制过的附子,禁用生品;2.严格掌握适应证,不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药);3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时,用18~27g;温补脾肾阳气时,用9~18g;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用6~9g;4.大剂量用附子,必须先水煎1~3小时以上,再入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(见吕兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社1979年12月版)。  当代何绍奇先生用附子时,多加生姜30克,蜂蜜1两,可以减低毒性。
七、使用附子的"五禁"和药后"三问":

      潘青海先生提出,以便准确掌握附子的使用。五禁--面赤;舌红苔黄燥;谵狂心烦乱;尿短赤;脉数实。这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,亦称戴阳症,可以用附子引火归原。三问是:服后睡眠、小便、动静三方面的变化,如三症亢进,则附子减量或停用。即病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。这"五禁"和药后"三问"确实具有指导价值。
八、附子中毒解救方法:

1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃;2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之;3.电击转复;4.相应对症治疗;5.中药解救方为:金银花30g,绿豆100g,生甘草60g,水煎内服;或蜂蜜内服,每次120g,必要时可服至500g。
九、真实的传奇般的故事:

        高手能把附子驯服得俯首听命,用它的退阴回阳之功,起死回生之力,追复散失之元阳,收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙,他说:"我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。"其常见配伍如附子加磁石,温阳加潜镇,是其最常见配伍,十有七八,既具强壮之功,又能抑制虚性兴奋;附子加枣仁,兴奋加镇静,辛通加酸收,能调节心血管糸统植物神经之紊乱,治心动过速、早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者,他还把石膏与附子同时使用,一以清热,一以扶阳,使其各行其道。对湿温伤寒 (肠伤寒)症见高热、神昏,舌黑唇黑,也用附子,但与地黄配伍。很显然,这些配伍都是仲景从未用过的,颇有创见。
        现代名医姜春华先生亦善用附子,认为许多慢性疑难杂病,尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效,原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发,打破常规,温清并用,补泻兼施,体病同治,亦为善用附子大家。

十、 对半夏与附子同用的看法:
        临床半夏、附子同用的机会很多,但历来有不同意见。近代习惯及当今教材,多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说,为古代"“十八反”之一“半蒌贝蔹芨攻乌” 。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,说附子也反半夏、栝楼等,便是"株连"了。何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤,由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤,谓半夏"去胃之积水",该方之妙就在"附子半夏相伍","二者缺一,效即不佳"。半夏附子配用历有记载,如《千金方》之半夏汤、附子五积散;《证治准绳》之小半夏汤;《张氏医通》之附子散等等,均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方,以半夏配附子方数最多,达163方,可见其配伍应用的普遍性了。

   “火神派”到底是什么?”

资料来源 参考互联网《百度》《各家学说》搜集整理  老中医王圣尉  编辑      编者详细资料 百度搜“王圣尉”。

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