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临床运用附子几点体会   

2017-01-09 11:28:49|  分类: 临床论谈 |  标签: |举报 |字号 订阅

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临床运用附子几点体会

提要: 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维,人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。

         但是应用不当容易引起中毒,临床运用附子,医患要注意以下几点:

1、医生开处方必须注意另包、先煎 药理实验证实附子经煮沸1小时以上,对心脏的毒性作用即已降低,但强心作用仍保存,因此含有附子的汤药最低限度须久煎至1小时以上,而目前“群药共煎”的煎煮方式,可能是造成患者中毒的主要原因之一,我的经验,用10克煎至1小时以上,每增加10克,延长一小时,但是不超过3小时,患者可以试服,先服一口,不要急于咽下,如果感到口麻(处方中有蛇床子例外),就说明煎煮时间不够,必须重复再煎煮。

2、特别注意用量:中国药典(2005年版)规定附子用量为3~15g:补火壮阳时用1.5~3g;强心、温中散寒止痛时用4.5~9g;中毒剂量为15~60g。建议医生尽量在安全用量范围以内用药,不要超大尽量用目前医患关系紧张的情况下最好要十分谨慎,人的体质、耐受性差异很大,万一死了人,就像我昨天举的案例,不是也是。患者在煎煮时一定要按照规定的时间煎煮,不要图省事而缩短时间。我曾经遇到一个患者在煎煮时中间停电了,没有再延续时间,处方中只有10克附子就中毒了,幸亏抢救及时。

3、注意产地之间的差异: 附子的产地不同,其毒性亦不一样,不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多。附子的传统产区为四川江柚及陕西汉中地区,而目前的产区已扩大至河北、山东、云南等省,如曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道。

4、注意患者耐受性的差异:用量须因人、因地、因时而异,体质虚弱及交感神经系统机能亢进的患者,天气太热易中毒,环境的变化等等不再赘述。。

5、另外还要注意药物的配伍:中医的“火神派”只所以超大剂量而未见中毒者,是因为注意药物的配伍,我在我的博客日志中《“火神派”到底是什么?》有关于用超大剂量附子配伍的奥秘。

6、正确认识附子中毒临床表现:乌头碱对迷走神经有强烈兴奋作用,抵制窦房结构功能,出现窦性心动过缓,结性心律甚至窦性停博,作用于心房肌缩短绝对和相对不应期,易于折返而发生过早、房速和房颤,直接作用于心室肌产生高频异位节律,形成折返激动,产生单源、多源室早、室速、室颤。迷走神经兴奋导致恶心,严重呕吐,腹泻、胸腹疼痛、丢失大量胃液,造成低钾,酸碱失衡,进一步加重心律紊乱。

7、我对附子用量的看法:药典对于该药的用量也只是建议剂量,并未指出极量是多少,服用多少会中毒,而是要根据药物的产地、性质、炮制方法、服者的身体状况等综合因素而拟。中药的用量其实就好比一个人的酒量,因人而异,通过望、闻、问、切辨证,掌握好附子的使用指征,即舌、脉、神三点,以及使用剂量,炮制和煎煮方法等方面,开出最理想的方子。这就是常说的适量救人,过量害人了,也是中药千年不衰的经验和魅力所在。


 老中医王圣尉  编辑 

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